姓  名　　

性  别　　

出生　　

年月　　

照片　　

参加工　　

作时间　　

毕业　　

学校　　

最后　　

学历　　

职称　　

（职务）　　

学校师德小组评估结果　　

项目　　

爱国守法（15分）　　

爱岗敬业（15分）　　

关爱学生（15分）　　

教书育人（20分）　　

为人师表（20分）　　

业务学习（15分）　　

学年度考核结果　　

学年度总评结果　　

第一学期　　

第二学期　　

教师　　

互评　　

第一学期　　

第二学期　　

其他途径师德考评结果　　

项目　　

学生测评分　　

（40%）　　

家长测评分　　

（30%）　　

教师自评分　　

（30%）　　

得分　　

学年分数　　

第一学期　　

第二学期　　

奖惩情况　　

学校意见　　

                                          （盖章）　　

                                           年    月   日